Антибактериальная терапия туберкулеза

Автор: Admin

Клинические наблюдения показывают, что короткие курсы антибактериальной терапии не приводят к стойкому затиханию туберкулеза и вскоре после прекращения непродолжительного лечения у значительной части больных вновь наблюдается вспышка туберкулеза. При коротких курсах антибактериальной терапии прекращение бацилловыделения наступает редко и еще реже наблюдается закрытие каверн. Бессистемное назначение антибактериальных препаратов с значительными перерывами между отдельными непродолжительными курсами приводит к быстрому снижению эффективности специфической терапии. В последнее время все больше внимания уделяется длительной антибактериальной терапии больных туберкулезом легких, при которой заметно увеличивается эффективность лечения и значительно реже наблюдаются рецидивы после отмены антибиотиков. Длительная антибактериальная терапия проведена нами у 85 больных туберкулезом легких. Среди больных было 47 мужчин и 38 женщин. Распределение больных по возрасту было следующим: до 19 лет—’31 человек, 20—29 лет — 11 человек, 40 лет и старше — 5 человек. У 46 человек был хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 17 — диссеминированный туберкулез, у 19 инфильтративный туберкулез, у 2 — очаговый туберкулез легких и у 1 больного — милиарный туберкулез.
Распад легочной ткани определялся у 75 больных, причем у значительной части из них каверны были множественными. У 66 человек были поражены оба легких, 58 больных являлись бацилловыделителями. Таким образом у большинства больных было двустороннее поражение и значительная распространенность процесса, причем более половины больных страдали фиб-розно-кавернозным туберкулезом. За исключением нескольких человек, все остальные больные до поступления в Институт антибактериальными препаратами не лечились или принимали их в небольших количествах. Продолжительность лечения была от 6 до 26 месяцев. 40 больных лечились в течение 6 месяцев, 29 больных — в течение 8—12 месяцев и 16 больных — в течение 18— 26 месяцев. Больные со сроками лечения менее б месяцев в разработку не включались.
Лечение состояло из чередующихся трехмесячных курсов введения стрептомицина или фтивазида при одновременном приеме ПАСК или тибона. Подобные перемежающиеся циклы обладают тем преимуществом, что уменьшают возможность развития лекарственно-устойчивых форм туберкулезных микобактерий. Если к концу трехмесячной стрептомицинотерапии у больного появляются устойчивые к этому антибиотику туберкулезные бактерии, то в дальнейшем их рост может быть подавлен фзивазидом и, наоборот, возникающие в процессе лечения фтивазидом устойчивые к этому препарату бактерии, при смене циклов начнут подвергаться воздействию стрептомицина. У 58 человек лечение началось с введения стрептомицина при одновременном назначении тибона или ПАСК, причем у 24 человек с самого начала курса стрептомицин вводился прерывисто. Лечение фтивазидом (также проводившееся на фоне ПАСК или тибона), как первый цикл длительной антибактериальной терапии, применено у 27 больных, из которых у 22 человек с самого начала лечения фтивазид назначался прерывисто. Таким образом у половины больных с первых дней лечения антибактериальные препараты давались прерывисто.
При ежедневном лечении стрептомицин назначался по 0,75—1,0 г в сутки, фтивазид — по 1,0—1,5 г в сутки, ПАСК по 12,0 и тибон по ОД г в сутки. При прерывистом лечении стрептомицин давали по 1 г два раза в неделю, а фтивазид — по 1,5 г три раза в неделю на фоне ежедневного приема ПАСК или тибона. Первые три месяца терапии проходили в стационаре, а затем больные обычно продолжали лечение в амбулаторных условиях, являясь для обследования в Институт каждые 1—3 месяца.
В результате проведенного лечения у 5 больных наступило выздоровление, у 40 — значительное улучшение и у 29 — улучшение. У 9 больных заметных изменений в состоянии процесса не произошло, а у 2 человек наступило ухудшение. Улучшение выражалось в частичном рассасывании очаговых и инфильтративных теней, уменьшении диаметра каверн, улучшении картины крови и т. д. Значительным улучшением считалось выраженное или* полное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, уменьшение числа и размеров полостей распада или заживление их, нормализация крови, стойкое прекращение бацилловыделения. Под выздоровлением подразумевалось исчезновение всех признаков активности процесса, позволявшее прекратить антибактериальную терапию. За время лечения туберкулезные микобактерии перестали обнаруживаться у 49 из 58 бацилловыделителей. Прекращение бацилловыделения обычно происходило в течение первых 2—3 месяцев лечения.
Из 75 больных с распадом легочной ткани каверны перестали определяться у 23 человек, а у 30 человек уменьшилось количество каверн или их размеры. Наиболее часто выраженные положительные сдвиги в рентгенологической картине каверн происходили в первые шесть месяцев. В дальнейшем темпы и интенсивность процессов обратного развития со стороны полостных образований замедлялись. Следует отметить, что каверны большого диаметра, а также полости с выраженными фиброзными стенками редко закрывались даже при длительных сроках антибактериальной терапии. Поэтому у больных с кавернами подобного рода необходимо своевременно разрешать вопрос о возможности применения коллапсотерапии или хирургического вмешательства. Нельзя не согласиться с мнением А. Е. Рабухина о том, что если в течение первых трех месяцев антибактериального лечения не отмечается выраженных изменений со стороны каверны, то следует, при наличии показаний, дополнить химиотерапию каким-либо вмешательством. Рентгенологическая динамика полостных образований в большинстве случаев была более медленной по сравнению с процессами рассасывания очагов и инфильтратов, но у некоторых больных отмечалось очень быстро наступившее заживление каверны.
В рентгенологическом отображении препаративные процессы при длительной перемежающейся антибактериальной терапии, даже у больных с массивными инфильтративными поражениями или распространенным обсеменением, характеризовались в основном рассасыванием патологических образований. Только в единичных случаях наблюдалось незначительное развитие фиброза или исход части очагов в уплотнение. Последний обычно наблюдался в тех случаях, когда еще до начала антибактериальной терапии на рентгенограмме отмечались отдельные уплотняющиеся очаги, возникшие в результате процессов самозаживления. Вполне естественно, что трудно рассчитывать на рассасывание начавших уплотняться очагов и процессы выздоровления выражаются в данных случаях в дальнейшем увеличении плотности очаговых теней. Образование фиброза чаще всего наблюдалось при обратном развитии массивных инфильтративных поражений типа лобита. Характерно, что и в этих случаях обычно не наступало выраженного понижения прозрачности доли, но на серийных рентгенограммах можно было проследить как постепенно, принимая дугообразный характер, поднимается меж долевая борозда, что свидетельствовало о процессе сморщивания легочной ткани.
Вместе с тем, у некоторых больных можно было отметить как во время длительной антибактериальной терапии, особенно в периоды лечения фтивазидом, уменьшались фиброзные изменения. Под влиянием антибактериальной терапии у большей части больных перестали выслушиваться или уменьшились катаральные явления, исчезли или уменьшились кашель и выделение мокроты. Наиболее выраженные изменения со стороны катаральных явлений, кашля и количества выделяемой мокроты происходили в первые 3—4 месяца лечения, после чего заметные сдвиги наблюдались уже значительно реже. За время лечения 76 из 85 больных прибавили в весе, причем у 43 человек вес увеличился на 1—5 кг, у 26 человек — на б—-10 кг, а у 7 больных более 10 кг. У 9 человек вес за время наблюдения снизился. Наиболее быстро происходила нормализация температуры, наступившая на первом-втором месяце у 51 из 54 температуривших больных. Однако, в дальнейшем у некоторых больных на фоне нормальной температуры наблюдались отдельные кратковременные субфебряльные повышения.
РОЭ была повышена у 73 наших больных, в том числе у 42 больных РОЭ колебалась между 26—50 миллиметрами в час, а у 13 — превышала 50 миллиметров. В процессе лечения РОЭ нормализовалась у 45 человек и снизилась у 20 человек. У 10 человек произошло повышение скорости РОЭ. Обращало на себя внимание отставание в нормализации картины крови, в том числе и ядерного сдвига, от изменений в физикальных данных и в самочувствии больных.
У 9 больных, несмотря на длительное лечение антибактериальными препаратами, заметных изменений в состоянии процесса не произошло, а у 2 наступило ухудшение. В большинстве случаев неудачи при антибактериальной терапии были вызваны нарушением режима больными и самовольными перерывами в приеме препаратов во время амбулаторного лечения.
Следует подчеркнуть особенно неблагоприятную роль даже кратковременных (в течение месяца) перерывов в лечении, при остающихся еще в легких активных изменениях. Наступающие в таких случаях рецидивы трудно ликвидировать, а последующие результаты оказываются менее удовлетворительными. Учитывая связь обострений процесса с невыполнением больными предписаний врача необходимо значительно усилить и несколько видоизменить санитарно-просветительную работу среди туберкулезных больных. Нельзя не согласиться с мнением М. Д. Ковригиной,о том, что ряд наших неудач в лечении туберкулеза обусловлен появлением в последнее время у больных «легкого» отношения к этому заболеванию. Одним из самых сложных вопросов в длительной антибактериальной терапии является определение момента прекращения лечения, В настоящее время считается общепринятым, что заканчивать лечение следует только-через 3—4 месяца после исчезновения всех признаков активности процесса. Однако у больных со значительными остаточными изменениями в легких этот срок должен быть удлинен минимум до полугода, а в дальнейшем они требуют самого тщательного наблюдения.
Особняком стоит группа больных с обширными процессами и двусторонними множественными кавернами. При настойчивом лечении у них удавалось добиться выраженного улучшения. Но при таких тяжелых процессах прекращение лечения даже после 8—12 месяцев антибактериальной терапии приводило к быстрому возникновению трудно ликвидируемых обострений. Так как у больных подобного рода вряд ли можно рассчитывать на полное выздоровление, то представляется целесообразным в этих случаях проводить перманентную антибактериальную терапию, продолжая ее в течение очень долгого времени.
Да и у других больных определение продолжительности лечения требует самой строгой индивидуализации, особенно при распространенном туберкулезе. Так, у большинства наших больных, несмотря на полученные благоприятные результаты, 6 — 12-месячный курс антибактериальной терапии оказался недостаточным для полного затихания процесса. По видимому при распространенных кавернозных формах туберкулеза минимальными сроками лечения антибаткериальными препаратами являются 18—24 месяца.