Антибактериальная терапия туберкулеза у детей
В последние годы в литературе как отечественной, так и зарубежной все чаще стали появляться сообщения об успехах длительного лечения туберкулеза химиопрепаратами. Ряд авторов (А. Е Рабухин, Н, А. Шмелев, Л. А. Пржевальская, Митхли, Новотни и др.) указывает, что, применяя длительную атнибактериальную терапию, можно получить хорошие результаты даже при далеко зашедших кавернозных формах туберкулеза, в частности, в тех случаях, когда нельзя применить хирургическое лечение. При наблюдении за больными, леченными антибактериальными препаратами не свыше 3—4 месяцев, не всегда отмечался достаточный клинический эффект и, кроме того, после прекращения лечения часто наблюдались обострения и прогрессированне процесса. К удлинению сроков антибактериальной терапии побуждает также и патогенетическая сущность туберкулеза, протекающего, как правило, хронически и волнообразно, а также и то обстоятельство, что репаративные процессы при туберкулезе развиваются медленно, в течение длительного времени. Инициатива перехода на более продолжительные сроки антибактериальной терапии принадлежат Э. Бернару, в дальнейшем она была поддержана многими клиницистами разных стран. В доступной нам литературе данных, касающихся длительного лечения антибактериальными препаратами туберкулеза у детей раннего возраста, мы не встречали и целью нашей работы являлось изучение эффективности длительной антибактериальной терапии у детей в возрасте до 3-х лет.
Мы приводим результаты лечения антибиотиками 26 детей в возрасте до 3 лет с выраженными формами туберкулеза. Среди этих больных было 17 мальчиков и 9 девочек. Возрастной состав больных был следующим: до 1 года — 4, от 1 до 2 лет — 10, от 2 до 3 лет — 12 больных. По своему клиническому составу контингент детей был тяжелым: у 13 детей при поступлении состояние было очень тяжелым, у 10 детей средней тяжести и только у 3 состояние было удовлетворительным.
По характеру туберкулезного процесса больные распределялись следующим образом: у И детей был первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации и обсеменения, у 10 детей — туберкулез бронхиальных желез в фазе инфильтрации и обсеменения, у 2 детей милиарный туберкулез легких, у 3 подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации Распад легочной ткани был у 2 детей, ТБ ни у одного ребенка не находили. Кроме легочного процесса у 10 детей наблюдались и экстраторакальные туберкулезные поражения: у 2 детей — туберкулезный гонит, у 2 — туберкулез периферических лимфоузлов, у 2 — туберкулезный мезоаденит, у 2 — туберкулез глаз и у 2 — туберкулез среднего уха. Реакция Пирке была положительной у 17 больных. Повышение температуры выше 38° отмечалось у б детей, субфебрильная температура 37 — 38° — у 11 детей, нормальная температура — у 9 детей, причем нормалькая температура была порой и у очень тяжелых по своим клинико-рентгенологическим данным больных.
Катаральные явления при поступлении отмечались у 17 больных. Повышение реакции оседания эритроцитов (в пределах от 18 до 50 мм в 1 час) наблюдалось у 18 детей. У всех детей при поступлении вес был ниже нормы на 20—67%. Всем детям антибактериальная терапия проводилась в условиях стационара до полного затихания туберкулезного процесса. Антибактериальная терапия проводилась одновременно с тщательным соблюдением гигиено-диетического режима, витаминотерапией, десенсибилизирующей терапией, а в необходимых случаях — и стимулирующей терапией. У 8 детей лечение проводилось в течение 6 месяцев, у 8— в течение 9 месяцев, у 6— в течение 12 месяцев, у одного — в течение 15 месяцев и у 3 детей — 24 месяца. Таким образом большинство детей лечилось 6—12 месяцев. По методике проводимого лечения всех больных можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся 8 детей, которые с начала и до конца лечения получали одновременно 3 антибиотика (стрептомицин, ПАСК, фтивазид), из них трое детей стрептомицин получали прерывистым методом. По своему клиническому составу это была тяжелая группа, в которую входили дети наиболее раннего возраста с обширными туберкулезными поражениями.
У 10 детей второй группы проводилось комбинирование двух антибактериальных препаратов, из них стрептомицин + фтивазид— у 6 детей, стрептомицин+ПАСК— у 2 детей, фтивазид+ПАСК —у 2 детей. Комбинацию стрептомицина с фтивазидом получали в основном дети с постоянными расстройствами желудочно-кишечного тракта (неустойчивый стул). Третью группу составляли 8 детей, которые получали антибиотики бессистемно, причем в течение длительного времени им давался только один препарат.
Дозировка препаратов была следующей; стрептомицин 0,02 на 1 кг веса, фтивазид 0,03 на 1 кг веса, ПАСК 0,3 на 1 кг веса. В результате лечения у всех больных отмечено кли-нико-рентгенологическое улучшение, из них значительное улучшение —у 16 больных и улучшение — у 8 больных. Клинико-рентгенологическим улучшением мы считали снижение интоксикации, улучшение картины крови, нормализацию температуры, прибавку в весе, уменьшение инфильтративных явлений, исчезновение катаральных явлений. Значительным клинико-рентгенологическим улучшением считалось: стойкая нормализация температуры, значительная прибавка в весе, полное рассасывание очаговых и инфильтративных теней, нормальная РОЭ, отсутствие симптомов интоксикации, стойкое исчезновение распада. Примером успешного лечения может служить следующее наблюдение:
Больной М-ов, 1 года 3 месяцев: Диагноз: первичный туберкулезный комплекс справа в фазе инфильтрации и обсеменения. При поступлении состояние тяжелое, температура малая субфебрильная, истощен, бледен, с выраженными признаками рахита; ребенок кашлял, плохо ел, пальпировались все периферические лимфатические узлы до 3-го размера, плотно-эластической консистенции. В легких отмечалось укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве и парастернально справа, здесь же выслушивалось и ослабленное дыхание; слева
дыхание жесткое. Рентгенологически: справа выше IV ребра определялся инфильтрат, занимающий все зоны, интенсивный, но без четкой нижней границы, корень сливается с тенью инфильтрата и не контурируется. Слева по всем полям много мягких и уплотненных очагов, корень широкий с увеличенными и уплотненными железами и с инфильтрацией вокруг.
В течение 22 месяцев пребывания в клинике ребенку проводилась комбинированная антибактериальная терапия (стрептомицин+ фтивазид, затем фтивазид — ПАСК), на фоне санаторно-гигиенического лечения. Состояние улучшалось очень медленно, первые клинические и рентгенологические сдвиги произошли через б месяцев пребывания в клинике. Температура к этому времени установилась в основном нормальная. В легких справа на уровне 3 межреберья междолевая шварта, над которой еще определялся инфильтрат. Значительное улучшение наступило только через 22 месяца пребывания в клинике: исчезли явления интоксикации, окреп, прибыл в весе на 6 кг, стойко нормальная температура, нормальная РОЭ, рентгенологически наступило полное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений. После выписки из отделения больной наблюдается уже в течение 9 месяцев, состояние остается хорошим, в легких при рентгенографии и рентгеноскопии лишь отдельные фиброзные изменения.
Только у 2 детей было незначительное улучшение. Несмотря на рассасывание инфильтративных и очаговых теней у них продолжали держаться явления интоксикации (бледность, вялость, периодически субфебрильная температура); следует отметить, что оба эти ребенка страдали дистрофией и рахитом.
В процессе лечения у 4 больных отмечались обострения в виде обсеменения и инфильтрации; из них у 2 -после перенесенной кори и у 2 — после неспецифической пневмонии. Продолжавшаяся антибактериальная терапия успешно ликвидировала временную вспышку и привела к дальнейшему рассасыванию специфических образований. Проводимое лечение, по основным клинико-рентгено-логическим показателям, оказалось эффективным уже в первые месяцы применения антибактериальных препаратов. Так, среди 17 больных с повышенной температурой у 11 она снизилась уже через один месяц, у 3 — через 2 месяца и у 3 — через 3 месяца. Катаральные явления, выслушивавшиеся у 17 больных, исчезли через 1 месяц у 5 больных, через 2 месяца у 5 больных, через 3 месяца у 3 больных, через б месяцев — у 4 больных. РОЭ, повышенная перед лечением у 17 больных, снизилась через один месяц у 10 больных, через 2 месяца -у 5 больных, через 3 месяца — у 2 больных. Наибольшая прибавка в весе отмечалась также в течение первых двух месяцев: 18 из 26 детей прибавили в весе в течение 1 месяца. Симптомы интоксикации снизились у 14 детей в первые 2 месяца, у остальных — в более поздние сроки.
Рентгенологическое улучшение легочного процесса затягивалось на более продолжительное время; заметные рентгенологические сдвиги у большинства больных наступали только через 3 — 4 месяца, а для полного рассасывания, в зависимости от характера процесса, требовалось от б до 24 месяцев антибактериальной терапии. Учитывая, что дети наблюдались в клинике и отдаленных результатов лечения у нас нет, все случаи при выписке расценивались как улучшение и значительное улучшение, а не выздоровление от туберкулеза.
В процессе лечения антибиотиками у некоторых детей отмечались побочные явления в виде неустойчивого стула (у 4 детей), аллергической сыпи (у 1 ребенка) и желтухи (у 1 ребенка). Побочные явления послужили причиной смены антибактериальных препаратов, но не заставили отказаться от дальнейшей химиотерапии. Обратное развитие внеторакальных локализаций туберкулеза происходило в более короткие сроки, нежели полное рассасывание легочного процесса. Сравнивая терапевтическую эффективность лечения тремя и двумя препаратами, можно отметить, что рентгенологические сдвиги в этих группах больных были одинаковыми. Несмотря на малочисленность наших наблюдений, у нас создалось впечатление, что у ряда больных, в особенности находящихся в нетяжелом состоянии, можно с успехом пользоваться только 2 антибактериальными препаратами, комбинируя стрептомицин с ПАСК или фтивазид с ПАСК.
ВЫВОДЫ
1. Антибактериальная терапия распространенных форм легочного туберкулеза у детей раннего возраста должна продол(жаться не менее 12 месяцев.
2. У ряда больных с успехом можно применять два антибактериальных препарата в различных комбинациях.
Также, похожие темы: Антибактериальная терапия туберкулеза
